ichEs ist 20 Jahre her, seit das letzte Alzheimer-Medikament in Großbritannien zugelassen wurde. Seitdem wurden große Fortschritte in unserem Verständnis der Ursachen der Krankheit gemacht. Bessere diagnostische Tests sind verfügbar, und wir stehen jetzt möglicherweise an der Schwelle zu neuen Behandlungen, die einen Einfluss auf einige der grundlegenden Gehirnveränderungen haben könnten, von denen angenommen wird, dass sie zu Demenz führen. Heute Morgen wurden die Ergebnisse einer lang erwarteten Studie mit einem vielversprechenden neuen Medikament, Lecanemab, im New England Journal of Medicine veröffentlicht. Es könnte positive Auswirkungen auf Alzheimer-Kranke haben, obwohl es einige Vorbehalte gibt.
Demenz ist definiert als eine erworbene, fortschreitende kognitive Beeinträchtigung, die die normalen Aktivitäten einer Person beeinträchtigt. In Großbritannien betrifft es mehr als 900.000 Menschen und ist die häufigste Todesursache. Alzheimer’s Research UK beziffert die Kosten für die Pflege von Menschen mit Demenz auf mehr als 25 Mrd. £ pro Jahr. Je älter die Bevölkerung wird, desto mehr werden diese Zahlen zunehmen. Allein in Großbritannien gehen Schätzungen davon aus, dass etwa 1,6 Millionen Menschen 2050 von Demenz betroffen sein.
So wie es viele Ursachen für Krebs gibt, gibt es auch viele Ursachen für Demenz: Alzheimer ist mit etwa zwei Dritteln die häufigste Erkrankung. Die Krankheit ist insbesondere mit der abnormalen Ansammlung von zwei Proteinen im Gehirn verbunden: Beta-Amyloid, das sich außerhalb von Nervenzellen ablagert; und Verwicklungen von Tau, die sich in ihnen ansammeln. Die meisten Experten glauben, dass die Ansammlung von Beta-Amyloid einen Prozess auslöst, der Entzündungen und Tau-Anhäufungen umfasst, was zum Tod von Gehirnzellen und zu Veränderungen in der Gehirnchemie führt. Letztendlich verursacht dies Symptome: Typischerweise erleben die Menschen eine fortschreitende Beeinträchtigung ihres Alltagsgedächtnisses, gefolgt vom Verlust ihrer anderen kognitiven Funktionen. Dies führt durchschnittlich sechs bis sieben Jahre nach der Diagnose zur Abhängigkeit und schließlich – und unweigerlich – zum Tod.
Heute kann Beta-Amyloid durch PET-Gehirnscans, Rückenmarksflüssigkeitsuntersuchungen oder Bluttests nachgewiesen werden (obwohl letztere noch nicht häufig verwendet werden). Der Aufbau dieses Proteins beginnt vielleicht 20 Jahre vor dem Auftreten von Symptomen, und etwa 20 % der gesunden, asymptomatischen 70-Jährigen haben eine signifikante Ablagerung von Beta-Amyloid im Gehirn. Während dies einige Wissenschaftler dazu veranlasst hat, die Toxizität von Beta-Amyloid in Frage zu stellen, sehen andere diese lange, präsymptomatische Phase als Chance – eine Zeit, in der eine Intervention den Beginn des kognitiven Verfalls verhindern könnte.
Die zentrale Rolle, die Beta-Amyloid nach Ansicht von Wissenschaftlern bei Alzheimer spielt, hat es zu einem Schlüsselziel für die Arzneimittelentwicklung gemacht. Bereits 1999, ein Papier in der Zeitschrift Nature berichteten, dass eine Impfung Beta-Amyloid aus dem Gehirn von Mäusen entfernen könnte. Seitdem wurden ähnliche Ansätze am Menschen getestet. Bis vor kurzem waren diese Versuche von deprimierenden Fehlschlägen begleitet. Mehrere Medikamente zeigten keine klinischen Wirkungen und wurden unterschiedlich durch Nebenwirkungen wie Hirnschwellungen und Blutungen kompliziert. Ein Medikament, Aducanumab, wurde letztes Jahr in den USA aufgrund seiner Fähigkeit zur Senkung von Beta-Amyloid kontrovers zugelassen, obwohl Fragen offen bleiben, ob das Medikament die kognitiven Fähigkeiten beeinflusst, und bisher wurde es in Europa nicht zugelassen.
Bei der Verabreichung an Patienten mit früher Alzheimer-Krankheit entfernte Lecanemab nicht nur Beta-Amyloid aus dem Gehirn der Patienten, sondern verlangsamte auch den kognitiven Abbau um etwa 27 % über 18 Monate. Während die Versuchsdauer zu kurz war, um es mit Sicherheit zu wissen, deuten Veränderungen bei anderen Krankheitsmarkern darauf hin, dass die Entfernung von Beta-Amyloid auch mit der Verlangsamung anderer pathologischer Prozesse in Verbindung gebracht werden kann. Der Hersteller des Medikaments, Eisai, wird in Kürze behördliche Zulassungen in den USA und Europa beantragen, und Entscheidungen werden vor Ende des nächsten Jahres erwartet. Kurz darauf werden endgültige Studien mit einem anderen ähnlichen Medikament, Eli Lillys Donanemab, im Jahr 2023 erwartet.
Es ist eine bemerkenswerte Errungenschaft, dass wir jetzt Medikamente haben, die einen Einfluss auf die wichtigsten zugrunde liegenden biologischen Prozesse haben und zumindest einige positive Auswirkungen auf die Kognition haben. Als Minimum wird festgestellt, dass Alzheimer vorliegt potenziell behandelbar – und vielleicht eines Tages sogar vermeidbar, wenn wir Personen identifizieren und behandeln könnten, die davon profitieren könnten, bevor Symptome auftreten. Aber es gibt wichtige Vorbehalte. Erstens scheinen die Auswirkungen von Lecanemab auf die Kognition bescheiden zu sein, und es wird bereits darüber diskutiert, ob diese Auswirkungen einen bedeutenden Nutzen für die Patienten haben werden.
Eine längerfristige Nachsorge ist von entscheidender Bedeutung; Wenn das Medikament den Krankheitsprozess wirklich verlangsamt, können seine Vorteile mit der Zeit deutlicher werden. Zweitens müssen wie bei jeder Therapie die Vorteile gegen die Risiken abgewogen werden. Auf den MRT-Scans von fast einem Viertel der mit Lecanemab behandelten Patienten wurden einige leichte, asymptomatische Veränderungen beobachtet. Während bei den behandelten Personen keine übermäßigen Todesfälle gemeldet wurden, gab es einige Bedenken wurden geäußert über Probleme, die auftreten können, wenn Lecanemab in Kombination mit Blutverdünnern oder gerinnungshemmenden Behandlungen angewendet wird.
Der NHS oder die meisten anderen Gesundheitssysteme sind auch nicht annähernd bereit, diese Medikamente zu liefern. Während einige spezialisierte Zentren über die erforderlichen Fähigkeiten verfügen, verfügt der breitere NHS einfach nicht über die Infrastruktur oder das Personal, um potenziell geeignete Patienten zu diagnostizieren. (PET-Scans, die Beta-Amyloid nachweisen können, sind im NHS nicht routinemäßig verfügbar.) Viele Kliniken haben auch nicht die Kapazität, das Medikament zu liefern, das alle zwei Wochen als Infusion verabreicht wird, oder mehrere MRT-Sicherheitsscans durchzuführen und zu lesen. Dann gibt es Kosten: Selbst wenn ein Medikament zugelassen würde, ist es nicht sicher, ob es die anspruchsvolle Bewertung der Kostenwirksamkeit erfüllen würde, die vom National Institute for Health and Care Excellence (Nizza) gefordert wird.
Wir sind diesen Weg jedoch schon einmal gegangen. Schlaganfalldienste, einst fragmentiert und unorganisiert, wurden radikal umgestaltet, um Notfälle zu liefern „Gerinnsel auflösende“ Therapien als ihre Vorteile klar wurden. Krebspatienten werden bereits mit PET-Scans diagnostiziert und überwacht. Und zahlreiche Immuntherapien, von denen viele eine intensive Überwachung auf potenziell gefährliche Nebenwirkungen erfordern, werden im NHS eingesetzt.
Wenn Lecanemab in Großbritannien zugelassen wird, und selbst wenn es zunächst nur einer kleinen Anzahl von Patienten zur Verfügung steht, wird es dennoch ein großer Durchbruch sein. Die Finanzierung der Demenzforschung hinkt noch weit hinter Krebs und Herz-Kreislauf-Erkrankungen hinterher. Weitere Investitionen werden von entscheidender Bedeutung sein, da kein einzelnes Medikament eine Wunderwaffe sein wird. Wie bei Krebs, HIV und Herzerkrankungen ist es wahrscheinlich, dass mehrere unterschiedliche Behandlungsansätze erforderlich sein werden. Während Wissenschaftler weiterhin über die Rolle von Beta-Amyloid debattieren, gibt es viele andere potenzielle Wege zu erkunden: Von den mehr als 140 Medikamenten in mehr als 170 laufenden Alzheimer-Studien weltweit zielen drei Viertel auf andere Aspekte der Krankheit ab.
Der Druck auf den NHS ist aber schon enorm Wir müssen uns auf eine Zeit vorbereiten, in der – nicht wenn – neue Behandlungen verfügbar werden. Wir müssen unsere Patienten jetzt besser versorgen und uns darauf vorbereiten, ihnen in Zukunft neue Therapien anzubieten. Dies ist eine große Herausforderung – und angesichts einer drohenden Alzheimer-Epidemie können wir sie nicht ignorieren.