Kommunikationsprobleme zwischen einem GMF und dem Krankenhaus in Saint-Georges sowie eine verzögerte Notfallbehandlung führten tragischerweise zum Tod eines 22 Monate alten Kindes. Nach einer Fehldiagnose und unzureichender Betreuung verschlechterte sich der Zustand des Jungen, der schließlich an akuter Bronchopneumonie starb. Empfehlungen zur Verbesserung der Kommunikation und Notfallversorgung wurden ausgesprochen, um ähnliche Vorfälle in Zukunft zu verhindern. Eine Überprüfung der medizinischen Nachsorge wurde ebenfalls gefordert.
Kommunikationsprobleme zwischen einem GMF und dem Krankenhaus in Saint-Georges sowie eine verzögerte Behandlung in der Notaufnahme haben tragischerweise zum Tod eines 22 Monate alten Kindes im Januar 2024 geführt.
Der Verlauf der Ereignisse
Am 25. Januar 2024, nachdem das Kind, das wir Thomas nennen, über 24 Stunden Fieber hatte, wurde ihm in der Familienklinik St-Georges Beauce vermutlich Influenza diagnostiziert.
Als sich der Gesundheitszustand des kleinen Jungen in den folgenden Tagen weiter verschlechterte, gelang es seinen Eltern erst nach mehreren erfolglosen Versuchen, am 29. Januar einen weiteren Termin in derselben GMF zu erhalten.
„Gegen 18:40 Uhr legt seine Mutter ihn auf den Boden in [der Einrichtung], doch er ist total schlapp und kann nicht aufstehen. Sie bemerkt, dass seine Augen nach oben schauen, ohne sich vollständig zu verdrehen“, berichtet Nancy Gilbert, die zuständige Gerichtsmedizinerin.
Etwa fünfzehn Minuten später stellt die Ärztin des GMF eine „Beeinträchtigung des Allgemeinzustands“ sowie Anzeichen von Atemnot und Dehydratation fest. Daraufhin überweist sie das Kind in die Notaufnahme des Krankenhauses von Saint-Georges und versichert, dass sie den Notarzt über die Ankunft informieren wird.
Jedoch wird Thomas bei seiner Ankunft im Krankenhaus um 19:24 Uhr nicht erwartet. Nach mehreren Nachfragen zur Möglichkeit einer zügigen Behandlung wird das Kind schließlich um 19:53 Uhr behandelt, als seine Mutter bemerkt, dass er nicht mehr atmet.
Fehlende Kommunikation und Empfehlungen
Der Kleine wird umgehend in den Reanimationsraum gebracht, wo das Krankenhauspersonal sofortige Maßnahmen ergreift. Diese werden jedoch um 21:43 Uhr eingestellt, als der Tod des Kindes festgestellt wird.
Thomas starb an einer akuten Bronchopneumonie, die im Zusammenhang mit einer Infektion durch Haemophilus influenza und einem Bart-Syndrom, einer seltenen genetischen Erkrankung, stand.
Me Gilbert äußert, dass „mehrere Faktoren, insbesondere mangelhafte Kommunikation sowie das Fehlen einer schnellen Bewertung und Behandlung in der Notaufnahme, erheblichen Einfluss auf den Tod des Kleinen gehabt haben könnten“.
Zusätzlich fragt sich die Gerichtsmedizinerin, warum die Mutter des Kindes vom GMF angewiesen wurde, mit dem Auto ins Krankenhaus zu fahren, während ein Krankentransport möglicherweise eine Verschlechterung des Zustands hätte verhindern können.
Me Gilbert merkt auch an, dass der Notarzt 15 Minuten vor der Ankunft des Patienten vom GMF kontaktiert wurde, jedoch die entsprechenden Notizen nie zur Triage weitergeleitet wurden.
„Um 19:45 Uhr, als die Mutter des Kleinen zur Anmeldung der Notaufnahme zurückkehrt, wie kann es sein, dass er nicht sofort bewertet wird, obwohl das Blatt des GMF seit fast neun Minuten im Faxgerät der Notaufnahme ist?“, fragt sie sich.
In Anbetracht dieser Tragödie hat das CISSS von Chaudière-Appalaches vier wichtige Empfehlungen ausgesprochen:
- Die festgelegte Informationsübertragungsroute zwischen den Gesundheitseinrichtungen einhalten.
- Eine effektive und reibungslose Kommunikation zwischen dem Notfallpersonal und der Triage sicherstellen.
- Sicherstellen, dass Personen, die zu Fuß in die Notaufnahme kommen, von klinischem und nicht von administrativem Personal gesehen werden.
- Die Vortriage einführen, wenn die vollständige Bewertung durch eine Krankenschwester mehr als 10 Minuten dauert.
Zusätzlich fordert die Gerichtsmedizinerin eine Überprüfung der Qualität der Behandlung und der medizinischen Nachsorge des Verstorbenen im GMF sowie Maßnahmen zur Verbesserung der Patientenversorgung.
– Mit der Zusammenarbeit von Catherine Bouchard