Coronavirus: "Verwirrende" Beobachtungen von der Front

Wenn Sie mit Intensivärzten in ganz Großbritannien sprechen, die nach wochenlangem Umgang mit den Verwüstungen von Covid-19 erschöpft sind, taucht immer wieder der Satz auf: "Wir haben so etwas noch nie gesehen."

Sie wussten, dass eine neue Krankheit kommen würde, und sie erwarteten, dass die Ressourcen durch eine unbekannte Atemwegsinfektion belastet würden, die Ende letzten Jahres erstmals in China aufgetreten war.

Und als die Zahl der Fälle zunahm, lasen Ärzte in ganz Großbritannien Berichte aus erster Hand von Kollegen in China und dann in Italien – in wissenschaftlichen Fachzeitschriften und in sozialen Medien – über die Intensität der Infektion.

"Es fühlte sich in gewisser Weise so an, als wollten wir uns auf die Landungen am D-Day vorbereiten", sagt Barbara Miles, klinische Leiterin der Intensivstation am Glasgow Royal Infirmary. "Drei Wochen, um sich fertig zu machen, und nicht viel Wissen darüber." wir würden uns stellen ".

Aber was in Großbritannien ankam, als der Winter zum Frühling wurde, überraschte selbst die erfahrensten Intensivspezialisten.

Die meisten mit dem Coronavirus infizierten Menschen haben nur leichte oder manchmal gar keine Symptome. Aber bei vielen Tausenden von Patienten, die schwer krank werden, ist Covid-19 eine Krankheit von alarmierender Komplexität.

Was folgt, ist eine Zusammenfassung, oft in eigenen Worten, was Ärzte darüber gelernt haben, wie Covid-19 den menschlichen Körper angreift und was sie noch wissen müssen.

Mehr als eine virale Lungenentzündung

"Ich denke, die meisten Kliniker haben ein Atemwegsvirus erwartet, das eine Lungenentzündung verursacht", sagt Prof. Anthony Gordon, Berater auf der Intensivstation des St. Mary's Hospital in Paddington, "ähnlich wie Krankheiten wie die saisonale Grippe in viel größerem Maßstab".

Aber es sei sehr schnell klar geworden, dass es weit mehr als nur die Atmung der Menschen beeinträchtige.

Eine virale Lungenentzündung ist eine schlimme Krankheit – eine schwere Infektion der Lunge, die Entzündungen verursacht, wenn der Körper dagegen kämpft.

Aber die schlimmsten Fälle von Covid-19 waren etwas Neues.

"Das Volumen ist natürlich im Zeitalter der modernen Medizin beispiellos", sagt Ron Daniels, Intensivberater in Krankenhäusern in Birmingham.

"Aber es ist auch die Art der Krankheit, die so unterschiedlich ist und die sich wirklich von fast jedem anderen Patienten unterscheidet, den wir jemals zuvor gesehen haben."

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Für Schwerkranke ist dies eine Krankheit mit solch schwerer Entzündung und Blutgerinnung, dass sie mehrere Organe angreift und lebensbedrohliche Probleme verursacht, die um den Körper herum kaskadieren.

"Als Arzt scheint es manchmal ziemlich schrecklich, dass wir so viele sehr, sehr kranke Patienten hatten, die diese tiefgreifenden Veränderungen in ihrem Körper massenhaft haben", sagt Beverley Hunt, Professor für Thrombose – die Blutgerinnung – wer arbeitet auf der Intensivstation in einem führenden Londoner Krankenhaus.

"Wir alle bemühen uns, es besser zu verstehen, und es ist absolut wichtig, dass wir mehr Forschung betreiben, damit wir verstehen können, was los ist."

Sauerstoff

Als sich das Virus im März in Großbritannien schneller ausbreitete, kamen die Patienten in Krankenhäuser, weil sie atemlos und sauerstoffarm waren. Aber viele der Schwerkranken – wie diejenigen, die auf die Intensivstation eingeliefert wurden – hatten oft Probleme mit anderen Organen, nicht nur mit ihrer Lunge. Und ihr Blut wirkte auf eine Weise, die noch nicht vollständig erklärt wurde.

"Wir wissen immer noch nicht genau, warum es einigen Patienten zunächst gut geht, obwohl sie unglaublich wenig Sauerstoff im Blut haben", sagt Prof. Hugh Montgomery, Berater für Intensivpflege am Whittington Hospital im Norden Londons.

Ärzte messen die sogenannte Sauerstoffsättigung – den Prozentsatz der Hämoglobinmoleküle im Blut, die Sauerstoff transportieren. Normalerweise besteht das Ziel bei Patienten, denen es nicht gut geht, darin, einen Wert von 90% oder mehr zu erreichen. Bei einigen Covid-19-Patienten sinken die Werte jedoch erheblich weiter, bis auf 80% und manchmal erheblich niedriger.

Normalerweise reicht dies aus, um ernsthafte Alarmglocken zu läuten, aber eine Reihe von Patienten schien mit bemerkenswert niedrigem Sauerstoffgehalt relativ gut zu funktionieren. "Es kann mit der Entzündung zusammenhängen, die die Blutgefäße betrifft", sagt Anthony Gordon. "Es verhindert, dass der Sauerstoff ins Blut gelangt, und das führt zu niedrigen Werten. Aber die Lungen selbst sind in den frühen Stadien nicht so betroffen."

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Es ist eines der vielen Geheimnisse von Covid-19, zu denen dringend weitere Forschung erforderlich ist. Viele Ärzte haben sich die Frage gestellt, ob die mechanische Beatmung, um den Patienten das Atmen zu erleichtern, immer die richtige Vorgehensweise für diese Krankheit ist. Um an ein Beatmungsgerät angeschlossen zu werden, muss ein Patient bewusstlos gemacht und ein Schlauch in den Hauptluftweg eingeführt werden. Dieser Prozess hat viele schwerkranke Covid-19-Patienten gerettet.

Aber für einige war der Fokus auf die Lunge möglicherweise die falsche Behandlung zur falschen Zeit.

"Die Krankheit scheint verschiedene Stadien zu durchlaufen", bemerkt Barbara Miles. "Ich hoffe, dass wir im Laufe der Zeit mehr darüber erfahren, wie man die Atemgeräte bei diesen Patienten in verschiedenen Stadien der Krankheit einsetzt."

Normalerweise müssen Patienten, die schwer an einer viralen Lungenentzündung erkrankt sind, etwa eine Woche lang beatmet werden. Mit Covid-19 reicht eine Woche oft nicht aus. "Wir haben schon viel länger Leute an einem Beatmungsgerät gesehen, und wir verstehen nicht ganz, warum das so ist", bemerkt Prof. Danny Macauley, ein Intensivberater am Royal Victoria Hospital in Belfast.

"Es kann sein, dass es immer noch unbehandeltes Virus gibt, das weiterhin Schäden verursacht. Oder es kann sein, dass es eine Reaktion auf das Virus ist, wobei all die übermäßigen Entzündungen mehrere Probleme im Körper verursachen." Und viele dieser Probleme scheinen mit dem Blut verbunden zu sein.

Entzündung und Blutgerinnsel

Alle sind sich einig, dass beispiellose Entzündungsniveaus in der Lunge diese Krankheit zu einer ganz anderen machen. Wenn sich die Auskleidung der Blutgefäße entzündet, gerinnt das Blut eher. Und Covid-19 erzeugt bei schwerkranken Patienten unglaublich dickes klebriges Blut.

"Wir finden kleine Blutgerinnsel in den kleinen Lungenarterien, aber auch große Blutgerinnsel in den großen Lungenarterien", sagt Hugh Montgomery. "Mehr als 25% der Patienten haben signifikante Blutgerinnsel und dies ist ein echtes Problem." Und je klebriger das Blut, desto größer das Problem.

"Sie sind viel anfälliger für tiefe Venenthrombosen", erklärt Beverley Hunt, was normalerweise ein Blutgerinnsel in Ihrem Bein bedeutet. "Und Lungenembolie, wenn eine der tiefen Venenthrombosen durch den Körper wandert und die Blutversorgung der Lunge blockiert, was das Problem der Lungenentzündung noch verstärkt."

Coronavirus in Großbritannien

• 31. Dezember: Weltgesundheitsorganisation zuerst von China informiert "Lungenentzündung unbekannter Ursache"
• 31. Januar:: Erste positive Fälle der Coronavirus-Infektion in der angekündigt Vereinigtes Königreich
• 2. März: Zuerst bekannt Coronavirus Tod in Großbritannien nach Angaben von NHS England
• 23. März: Regierung verhängt Ausgangssperre quer durchs Land
• 2. April: Verdacht auf Covid-19-Krankenhaus Zulassungsspitze in Großbritannien bei mehr als 3400 an einem einzigen Tag
• 10. April: 980 Todesfälle in Großbritannien angekündigt, die höchste tägliche Figure mit bestätigten Covid-19-Fällen
• 20. Mai: 250.908 positive Covid-19-Fälle und 36.042 Todesfälle von positiven Fällen in ganz Großbritannien bisher

Blutgerinnsel verhindern auch die ordnungsgemäße Durchblutung anderer Organe wie Herz und Gehirn, wodurch es weitaus wahrscheinlicher wird, dass schwerkranke Covid-19-Patienten einen Herzinfarkt oder einen Schlaganfall erleiden. Und einige der Warnsignale zur Blutgerinnung haben Ärzte in Erstaunen versetzt.

Das Hauptprotein im Blut, das Blutgerinnsel bildet, heißt Fibrinogen.

"Normalerweise", sagt Beverley Hunt, "liegt es irgendwo zwischen zwei und vier Gramm pro Liter in Ihrem Blut. In der Schwangerschaft steigt es etwas an, aber was wir mit Covid bekommen, sind 10 bis 14 Gramm pro Liter. Ich Das habe ich in all meinen Jahren als Arzt noch nie gesehen. "

Ein weiteres Maß für das Gerinnungsrisiko, ein als D-Dimer bekanntes Blutprotein, lag ebenfalls außerhalb der Skala. "Bei einem gesunden Patienten werden die Werte in Dutzenden oder Hunderten gemessen", sagt Hugh Montgomery. "Bei Covid war es keineswegs ungewöhnlich, Werte von 60, 70 oder 80.000 zu sehen, was völlig unbekannt ist."

Immunsystem und andere Organe

In einigen Fällen müssen solche außergewöhnlichen Zahlen auf das Vorhandensein mehrerer Gerinnsel zurückzuführen sein. D-Dimere können aber auch ein Marker für eine Infektion sein, die so schwerwiegend ist, dass sie eine tödliche Überreaktion des körpereigenen Immunsystems auslöst.

Zytokine sind kleine Moleküle, die der Körper im Rahmen seiner Infektionsabwehr produziert. Ein chemisches Warnsystem. Sie führen zu Entzündungen und bis zu einem gewissen Grad, der gut für Sie ist. Es ermöglicht Ihnen, eine Infektion zu bekämpfen und sie hoffentlich loszuwerden.

Bei einigen Patienten provoziert Covid-19 jedoch einen sogenannten Zytokinsturm.

"Das Problem", sagt Anthony Gordon, "ist, dass wenn die Infektion die Reaktion überwältigt, diese Entzündungsmarker massiv freigesetzt werden. Sie verursachen dann eine noch stärkere Entzündung, die nicht nur zu den Atemproblemen führt, über die wir gesprochen haben." , aber Schädigung der anderen Organe des Körpers. "

Ein Schwerpunkt der Studie bei schwerkranken Patienten ist, dass die Anzahl der T-Zellen – wichtige Blutzellen im Immunsystem – während des Zytokinsturms dramatisch gesunken zu sein scheint. Die Forscher hoffen, dass die Erhöhung der T-Zellzahl die Genesung unterstützt.

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All diese Faktoren führen jedoch dazu, dass Covid-19 höchst unvorhersehbar ist – das nennen Fachleute eine Multisystem-Krankheit. Das macht es viel schwieriger zu wissen, wie man einen einzelnen Patienten am besten behandelt, und im Moment gibt es kein Lehrbuch, das Ärzten sagt, was zu tun ist.

"Es sind nicht nur die Lungen betroffen", sagt Hugh Montgomery, "es sind die Nieren, das Herz, die Leber. Wir haben auch stark entzündete Muskeln gesehen, die viel Schaden anrichten." Mehr als 2.000 auf der Intensivstation aufgenommene Covid-Patienten haben ein Nierenversagen erlitten.

Wir haben Patienten bei Dialysegeräten unterstützt ", sagt Barbara Miles." Aber das Blut, das durch die Geräte fließt, gerinnt viel schneller als wir es gewohnt sind, deshalb mussten wir ihnen auch mehr blutverdünnende Medikamente geben . "

Bei einer wachsenden Zahl von Patienten ist das Gehirn auch bei leitenden Ärzten, die seit Wochen täglich Informationen austauschen, zu einem ernsthaften Grund zur Besorgnis geworden. "Wir wissen jetzt, dass eine große Anzahl von Patienten eine signifikante Entzündung des Gehirns hat", bemerkt Hugh Montgomery.

"Die Entzündung zeigt alles von Delirium und Verwirrung, sogar mehr als wir normalerweise auf der Intensivstation erwarten würden, bis hin zu Anfällen und dem, was wir diffuse Enzephalitis nennen."

"Das bedeutet, dass einige Leute nicht richtig aufwachen, nachdem sie von einem Beatmungsgerät abgenommen wurden."

Es ist eine Litanei von Herausforderungen, und Ärzte möchten unbedingt genau wissen, warum und wie all diese verschiedenen Körperteile so stark betroffen sind.

Sauerstoffmangel und beschädigte Blutgefäße sind eindeutig Teil der Gleichung. Es gibt jedoch immer mehr Hinweise darauf, dass viele Organe direkt vom Virus angegriffen werden, und es fällt auf, dass die häufigsten Grunderkrankungen bei Covid-19 keine Atemprobleme wie Asthma sind.

Stattdessen handelt es sich um Gefäßerkrankungen, die die Venen und Arterien betreffen – Bluthochdruck, Diabetes und Herzerkrankungen sowie damit verbundene Faktoren wie Geschlecht, Fettleibigkeit und insbesondere das Alter.

Laut dem Nationalen Audit- und Forschungszentrum für Intensivmedizin waren mehr als 70% der Patienten, die auf Intensivstationen in England, Wales und Nordirland aufgenommen wurden, männlich und mehr als 70% übergewichtig oder fettleibig.

Mehr als zwei Drittel der auf der Intensivstation Verstorbenen waren über 60 Jahre alt.

Einige Leute und nicht andere

Das erklärt aber immer noch nicht ganz, warum so viele Menschen, die mit diesem Coronavirus infiziert sind, nur leichte oder gar keine Symptome haben, während andere sehr schnell gefährlich krank werden.

"Wir haben diesen Zustand noch nicht vollständig verstanden, er ist verwirrend", gibt Ron Daniels zu und weist darauf hin, dass Patienten auch auf der Intensivstation auf unterschiedliche Weise anwesend sind. "Wir können einen Patienten in den 70ern haben, der ein isoliertes Atemversagen hat und nur ein bisschen Hilfe mit einem Beatmungsgerät benötigt. Und wir können einen Patienten in den 20ern haben, der sehr schnell ein Multiorganversagen entwickelt."

In Ermangelung solider Beweise werden viele Theorien diskutiert, die auf der Beobachtung von Patienten beruhen, und es wird viel Forschung betrieben. Viele Intensivärzte halten es für sehr wahrscheinlich, dass die Genetik dazu beiträgt, dass manche Menschen an Covid-19 schwer erkranken, aber sie können es noch nicht mit Sicherheit sagen.

"Es könnte teilweise für die unverhältnismäßige Wirkung verantwortlich sein, die es auf Menschen afrikanischer und asiatischer Herkunft hatte", sagt Ron Daniels. "Es kann auch für die Unterschiede in der Reaktion von Personen verantwortlich sein."

Es ist zum Beispiel möglich, dass die genetische Variation, die Sie anfälliger für Bluthochdruck oder Diabetes macht, Sie auch anfälliger für das Virus macht.

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Eine führende Theorie konzentriert sich auf ACE-2, ein Protein, das auf der Oberfläche vieler Zelltypen sitzt und zur Regulierung des Blutdrucks beiträgt. Es ist ACE-2, mit dem das Coronavirus in den Körper eindringt und gesunde Zellen infiziert. Einige Menschen sind möglicherweise genetisch veranlagt, mehr ACE-2-Rezeptoren in ihrem Körper zu haben, und sind daher möglicherweise eher an Covid-19 erkrankt.

Weitere Belege für diese Theorie finden sich in der Anzahl schwerkranker Patienten, die Darmprobleme entwickeln, was darauf hindeutet, dass das Virus auch den unteren Verdauungstrakt angreifen kann, wo es viele ACE-2-Rezeptoren gibt. Es ist wahrscheinlich, dass ACE-2 auch für die hohe Inzidenz von Nierenversagen verantwortlich ist.

Im Moment gibt es jedoch so viele Fragen wie Antworten.

Barbara Miles sagt, der Umgang mit Covid-19 sei die steilste Lernkurve ihrer Karriere gewesen. "Wir möchten mehr darüber erfahren, wie Blutgerinnsel bei diesen Patienten behandelt und verhindert werden können – was ist die optimale Behandlung, um sie zu verhindern, und die optimale Behandlung, wenn sie auftreten", sagt sie.

Das richtige Gleichgewicht zwischen verschiedenen Arten von Medikamenten zu finden, ist absolut wichtig – der Versuch, ein Problem zu lösen, kann manchmal ein anderes schaffen. "Wir wissen nicht genau, wie viel Therapie wir geben sollen und wie lange wir sie geben sollen. Aber das wird hoffentlich kommen, wenn wir mehr Erfahrung mit dieser Krankheit sammeln."

Versuche

Ähnliche Antworten ergeben sich aus einer Reihe von Fragen, mit denen sich die Berater auf der Intensivstation auseinandergesetzt haben, obwohl die Zahl der Patienten auf der Intensivstation erneut gesunken ist:

• Wann ist der richtige Zeitpunkt, um Patienten mit Covid-19 mechanisch zu beatmen?
• Was könnten die besten antiviralen Medikamente sein und welche Dosis von entzündungshemmenden oder immunsuppressiven Medikamenten könnte die richtige sein?
• Könnte die Idee, Rekonvaleszenzplasma zu verwenden – Antikörper aus dem Blut von Patienten, die sich erholt haben – Teil der Lösung sein?

"Wir haben mehrere Einzelberichte, die besagen, dass dies funktioniert oder funktioniert", sagt Danny Macauley. "Und die einzige Möglichkeit, die richtige Antwort auf diese neue Krankheit zu finden, besteht darin, in den nächsten Monaten große klinische Studien durchzuführen." Eine große Anzahl solcher Studien findet bereits statt – allein in Großbritannien werden 41 „national priorisierte“ Studien finanziert -, während sich die Ärzte auf die Möglichkeit vorbereiten, dass das Virus in einem zweiten Anstieg zurückkehrt.

In einigen Bereichen ist es frustrierend, dass Studien nicht schnell genug genehmigt werden, aber Großbritannien ist weltweit führend in der medizinischen Forschung. Und je mehr Ärzte wissen, desto besser können sie Covid-19 behandeln.

Sie wissen, dass das Versagen der Lunge sicherlich die häufigste Ursache für Covid-Todesfälle auf der Intensivstation war, aber es ist nicht die einzige. Das bedeutet, dass das, was in der Vergangenheit getan wurde, möglicherweise nicht immer das Richtige für diese bestimmte Krankheit ist.

"Es ist fast mittelalterlich", beschreibt Beverley Hunt die Herausforderungen der letzten drei Monate. Die besten Intensivärzte des Landes mussten fundierte Vermutungen über eine Krankheit anstellen, die sie noch nie zuvor erlebt hatten. Für einen Großteil der Zeit mussten sie ihre Medizin eher auf Beobachtung als auf Erkenntnisse aus früheren Experimenten und vorhandenen Daten stützen.

Eine der größten klinischen Herausforderungen im Umgang mit Covid-19 in der Zukunft besteht darin, das Ergebnis für Patienten zu verbessern, die auf der Intensivstation aufgenommen wurden.

"Wir haben sehr viel gelernt und die Teamarbeit war unglaublich, aber ich habe Probleme", sagt Anthony Gordon, der seit mehr als 20 Jahren auf Intensivstationen arbeitet. "Manchmal bin ich nach Hause gekommen und habe gedacht, ich weiß wirklich nicht, ob das, was ich heute getan habe, das Richtige war.

"Wir müssen in ein paar Monaten lernen, was wir über viele hundert Jahre für andere Krankheiten gelernt haben, und das war eine echte Herausforderung."

Zusätzliche Berichterstattung Oliver Barnes

Bilder von Emma Lynch