7. Januar 2022 – Die Regierung von Biden gab diese Woche bekannt, dass sie die Versicherungsunternehmen auffordern will, den bei Medicare eingeschriebenen Personen einen besseren Service zu bieten, einschließlich der Anwendung von Rabatten auf Medikamente, die durch Teil D abgedeckt sind, direkter auf ihre Apothekenkosten.
Die Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) haben am Donnerstag einen 360-seitigen Regelvorschlag vorgestellt, der viele Änderungen bei der Verwaltung ihrer Bundesverträge durch Versicherer vorsieht. Diese vorgeschlagene Regel würde beispielsweise auch verlangen, dass Versicherer nachweisen, dass sie über genügend Vertragsmediziner verfügen, wenn sie neue Medicare Advantage-Pläne erstellen oder bestehende erweitern möchten.
Die Vorschrift fordert auch mehr Rechenschaftspflicht darüber, wie Versicherungsunternehmen das Geld von Medicare ausgeben, einschließlich größerer Transparenz bei den Ausgaben für Zusatzleistungen wie Zahn-, Seh-, Hör-, Transport- und Verpflegungsleistungen.
Mit dieser vorgeschlagenen Regelung beabsichtigt CMS, die Aufsicht und Verwaltung von Medicare Advantage zu verstärken und seine Befugnisse zur Bekämpfung der Arzneimittelkosten zu nutzen, sagt Tricia Neuman, ScD, Executive Director des Program on Medicare Policy bei der gemeinnützigen Kaiser Family Foundation.
In einem E-Mail-Austausch sagte Neuman, die Regel zeige, dass die Biden-Regierung ihre Befugnisse nutzt, um die Arzneimittelkosten zu senken, da sie mit dem Kongress zusammenarbeitet, um zu versuchen, das Gesetz zum Build Back Better zu verabschieden, „das eine Reihe von Richtlinien enthält, um niedrigere Arzneimittelpreise zu nutzen“.
Die vorgeschlagene Regel befasst sich auch mit einem zentralen Thema der zunehmenden Rolle privater Versicherer, die Medicare-Leistungen abwickeln. Ein Großteil von Medicare wird über öffentlich-private Partnerschaften betrieben, wodurch CMS verpflichtet ist, die Gesundheitspläne zu überwachen, die die staatlichen Gesundheitsleistungen für Personen ab 65 Jahren und Menschen mit Behinderungen verwalten.
Nach einer Schätzung der Kaiser Family Foundation nahmen im vergangenen Jahr mehr als 26 Millionen Menschen oder 42 % der Gesamtbevölkerung von Medicare an Advantage-Plänen teil, die von Versicherern betrieben wurden.
„Die Stärkung des Schutzes für Senioren in Medicare Advantage-Plänen ist besonders wichtig“, sagte Neuman aufgrund der großen Teilnehmerzahl an diesen von Versicherern geführten Programmen.
Teil D Debatten
Versicherer verwalten auch die gesamte Apothekenleistung von Medicare Part D, die etwa 100 Milliarden US-Dollar an jährlichen Medikamentenkäufen abdeckt. Es besteht ein erhebliches parteiübergreifendes Interesse daran, den Strom der im Rahmen des Teil-D-Programms ausgehandelten Rabatte zu ändern, um den Menschen zu helfen, in Apotheken gekaufte Medikamente zu bezahlen.
Ende 2018 bat die Trump-Administration beispielsweise um Kommentare zu einer Richtlinie, die vorsieht, dass Teil-D-Pläne alle Preiszugeständnisse, die sie von Netzwerkapotheken erhalten, am Point-of-Sale anwenden, was die Kosten für die an diesen Plänen angemeldeten Personen senken würde.
Die Besorgnis über komplexe Verhandlungen innerhalb der Arzneimittelversorgungskette, insbesondere über die Rolle von Pharmacy Benefit Managern (PBMs), ist in den letzten Jahren gestiegen.
Personen, die in Teil D eingeschrieben sind und Medikamente benötigen, insbesondere teure Medikamente, und Besitzer kleiner Apotheken verpassen direkte Einsparungen durch sogenannte direkte und indirekte Vergütungsgebühren (DIR). Dazu gehören Rabatte von Arzneimittelherstellern, Verwaltungsgebühren über dem angemessenen Marktwert, Preiszugeständnisse für Verwaltungsdienstleistungen, Rechtsvergleiche, die die Arzneimittelkosten von Teil D betreffen, Preiszugeständnisse für Apotheken, Arzneimittelkosten im Zusammenhang mit Vergleichen mit Risikoteilung oder andere Preiszugeständnisse oder ähnliche Vorteile, sagte CMS im Regelentwurf.
Versicherer und Apothekenleistungsmanager – die als eine Art Vermittler zwischen Arzneimittelherstellern und Versicherungsunternehmen fungieren – haben argumentiert, dass die Umleitung ihrer Einsparungen bei den Arzneimittelkosten auf Krankenversicherungen zu niedrigeren Prämien für diejenigen führt, die in Teil-D-Pläne eingeschrieben sind. Aber dieser Ansatz bedeutet, dass Menschen in Teil-D-Plänen „am Ende einen größeren Anteil der tatsächlichen Kosten eines Medikaments zahlen“, wenn sie Medikamente benötigen, sagte CMS in der Regel.
Die vorgeschlagene Regel würde verlangen, dass Teil-D-Pläne alle Preiszugeständnisse, die sie von Netzapotheken erhalten, auf die Verkaufsstelle anwenden. CMS möchte den ausgehandelten Preis mit Wirkung zum 1. Januar 2023 als Basiswert oder niedrigstmögliche Zahlung an eine Apotheke neu definieren. Diese Richtlinie würde die Auslagen für Personen in Teil-D-Plänen reduzieren und die Preistransparenz und den Marktwettbewerb verbessern. , sagte CMS.
Dieser Vorschlag erhielt rasche Zustimmung von einem republikanischen Gesetzgeber, der seit Jahren für Änderungen der direkten und indirekten Vergütungsgebühren kämpft. In einer Erklärung sagte Rep. Buddy Carter aus Georgia, ein ausgebildeter Apotheker, er sei ermutigt worden, CMS in dieser Angelegenheit aktiv zu werden.
„Die Wirksamkeit der Vorschrift bleibt abzuwarten und es muss mehr getan werden, um die Verbraucher vor schädlichen PBM-Praktiken zu schützen. Ich hoffe, dies ist der erste von vielen Schritten, um Patienten vor die Gewinne von PBM zu stellen“, sagte er.
Carters Ansicht nach nutzen PBMs „kranke Amerikaner aus, um höhere Gewinne zu erzielen“.
„Nirgendwo in Amerika sollte sich ein Patient zwischen lebensrettenden Medikamenten und dem Essen auf den Tisch entscheiden müssen, aber das ist die Entscheidung, die PBMs ihnen aufzwingen“, sagte er.
In einer Stellungnahme hat die Handelsgruppe für Apotheken-Leistungsmanager, der Pharmaceutical Care Management Association, verteidigte den aktuellen Ansatz als Teil des „wertorientierten Vertragswesens in Medicare Teil D“.
„Wir überprüfen derzeit die vorgeschlagene Regel“, sagte der Vorstandsvorsitzende des Verbandes, JC Scott, in einer Erklärung. „Wir freuen uns darauf, mit CMS zusammenzuarbeiten, um den Einsatz von wertbasiertem Contracting zu verbessern, anstatt dieses wichtige Tool einzuschränken.“
Andere Zu den wichtigsten Teilen der vorgeschlagenen Regel gehören:
- Bessere Aufsicht über Marketingorganisationen von Drittanbietern, um betrügerische Marketingtaktiken für Advantage- und Teil-D-Pläne zu verhindern.
- Eine Klärung der Anforderungen an Pläne während Katastrophen und Notfällen, um sicherzustellen, dass die Begünstigten ununterbrochenen Zugang zu den benötigten Diensten haben.