Mutterschaftseinheiten "zu defensiv" und nicht aus Fehlern lernen

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Der parlamentarische Ausschuss für Gesundheit und Soziales überprüft die Sicherheit der englischen Mutterschaftsdienste

Einige Entbindungsstationen sind zu defensiv, wenn Geburten schief gehen und eine Gefahr für die Patienten darstellen, sagte der Chefinspektor der Krankenhäuser in England.

Prof. Ted Baker von der Care Quality Commission sagte, dass Gesundheitspersonal aus Fehlern lernen muss.

Er sagte dem Gesundheits- und Sozialausschuss, dass Einzelpersonen "beschuldigt" werden und nicht das System.

Dr. Bill Kirkup, der die Mängel beim Morecambe Bay NHS Trust überprüfte, sagte, einige Einheiten "verbergen aktiv" Fehler.

Im Jahr 2015 produzierte Dr. Kirkup eine in die "dysfunktionale" Einheit melden im Furness General Hospital in Barrow nach dem Tod von drei Müttern und 16 Babys.

Darin sagte er, dass "unnötige Todesfälle" teilweise durch das "Versäumnis der Einheit, die Schwere" ihrer Probleme zu erkennen, verursacht wurden.

Im Gespräch mit dem parlamentarischen Ausschuss sagte Dr. Kirkup, der derzeit beim East Kent Hospitals Trust die Todesfälle von Babys untersucht, dass es immer noch ein "Leistungsspektrum" gibt, das von "brillanten" Einheiten bis zu "einigen, die dies nicht können" reicht oder nicht lernen und verbessern ".

Er sagte: "Wenn sie in ausreichende Schwierigkeiten geraten, besteht ihre Antwort darin, die Kommunikation mit der Außenwelt zu beenden und die Probleme zu verschleiern, die sie haben."

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Graham Eva

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Dr. Bill Kirkup überprüfte die Mängel im Furness General Hospital und untersucht derzeit Probleme beim East Kent Hospitals Trust

Prof. Baker sagte, die "Wurzel" der Probleme sei "ein bedeutendes kulturelles" Problem der "Abwehr", wobei 38% der Mutterschaftsdienste "aus Sicherheitsgründen verbessert werden müssen".

"Defensivität führt dazu, dass Dinge nicht transparent sind und Einheiten nicht bereit sind, sich zu entschuldigen, wenn etwas schief geht", sagte er gegenüber dem Ausschuss Überprüfung der Sicherheit von Mutterschaftsdiensten.

"Es ist einfacher, jemandem die Schuld zu geben, als zu akzeptieren, dass dies ein systematisches Problem ist", fügte er hinzu.

"Alles, was diese Abwehr und Schuld antreibt, ist gefährlich für die Dienste.

"Wir müssen alles tun, um die Schuld des Systems zu beseitigen.

"Wir müssen akzeptieren, dass Menschen fehlbar sind und Fehler machen. Wichtig ist, dass wir aus diesen Fehlern lernen."

Er sagte, dass weiteres Training sowie ein Kulturwandel in den ausfallenden Einheiten erforderlich sind.