Ab April 2022, zwei Staaten Gesetze verabschiedet haben, die geschlechtsbejahende Pflege – Gesundheitsfürsorge im Zusammenhang mit dem medizinischen Übergang einer Transgender-Person – für Transgender-Jugendliche verbieten, und 20 Staaten erwägen Gesetze, die dies tun würden. Wenn in all diesen Zuständen bestanden, mehr als ein Drittel der Transgender-Teenager im Alter von 13 bis 17 Jahren würden in einem Staat leben, der ihnen den Zugang zu Transgender-Gesundheitsversorgung verbietet. Doch was geschlechtsbejahende Betreuung für Jugendliche bedeutet und wie sie vor Ort aussieht, ist nicht immer klar. Die Wolke der Politik, die diese Rechnungen umgibt, hat die medizinische Realität verdeckt, wie und wann Transgender-Jugendliche die Behandlungen erhalten können, die sie suchen.
Die geschlechtsbejahende Pflege umfasst nicht-chirurgische Behandlungen wie psychiatrische Versorgung, Pubertätsblocker, Hormontherapie und Reproduktionsberatung sowie chirurgische Optionen wie „Top“- oder „Bottom“-Chirurgie. Diese Behandlungen können jahrelange, inkrementelle Prozesse sein, die möglicherweise erst mit der Zustimmung von Eltern und Gesundheitsdienstleistern beginnen.
Die Gesetzentwürfe, die diese Art der Betreuung verbieten, haben Verwirrung darüber gestiftet, was geschlechtsbejahende Betreuung für Transgender-Jugendliche eigentlich beinhaltet. Manche haben charakterisiert Behandlungen wie Pubertätsblocker und Hormontherapie als Kindesmissbrauch, obwohl sie von einer Reihe medizinischer Vereinigungen, einschließlich der American Academy of Pediatrics und der American Medical Association, unterstützt werden. Einige der Rechnungen enthalten auch falsche medizinische Informationen, wie z falsch angeben dass Pubertätsblocker Unfruchtbarkeit verursachen (sie tun es nicht).
Tatsächlich sieht geschlechtsbejahende Pflege für Jugendliche unterschiedlichen Alters ganz anders aus. Kleine Kinder – diejenigen, die die Pubertät noch nicht durchlaufen haben – können medizinisch nicht umgestellt werden. Stattdessen ist ihr Übergang völlig sozial; Ein geschlechtsspezifisches Kind kann einen neuen Namen und Pronomen wählen, sich die Haare schneiden oder sich in einem anderen Stil kleiden.
Der nächste Schritt des Übergangs eines Kindes, wenn es und seine Familie es wünschen, ist die Einnahme von Pubertätsblockern: Medikamente, die im Wesentlichen die Pubertät pausieren. Pubertätsblocker werden Cisgender-Kindern seit langem wegen verfrühter Pubertät gegeben, einem Phänomen, das dazu führen kann, dass die Pubertät in einem ungewöhnlich jungen Alter beginnt, z begonnene Pubertät, die für diejenigen, denen bei der Geburt eine Frau zugewiesen wurde, im Alter von etwa 8 Jahren oder etwas früher für diejenigen, die schwarz oder spanisch sind, beginnen kann; Kinder, die bei der Geburt als Männchen eingestuft werden, erreichen die Pubertät normalerweise etwa 2 Jahre später, so die Cleveland-Klinik.
Die körperliche Entwicklung von Kindern wird auf der sogenannten Tanner-Skala gemessen, die den Fortschritt der Pubertät von Tanner-Stadium 1 (Vorpubertärzeit) bis Tanner-Stadium 5 (Geschlechtsreife) verfolgt. Der Beginn der Pubertät, oder Tanner-Stadium 2, wird durch das Knospen der Brust bei denjenigen signalisiert, denen bei der Geburt eine Frau zugewiesen wurde, und durch eine Hodenvergrößerung bei denjenigen, die bei der Geburt einem Mann zugewiesen wurden, sagt David Inwards-Breland, MD, MPH, Co-Direktor des Center for Gender Affirming Pflege im Rady Children’s Hospital-San Diego. Einige Kliniken bieten keine Pubertätsblocker an, bis ein Kind das Tanner-Stadium 3 oder 4 erreicht hat, was bedeutet, dass es nur noch ein oder zwei Stadien vom Ende der Pubertät entfernt ist, so die Pflegestandards (SOC), herausgegeben von der World Professional Organization for Transgender Health.
Um für Pubertätsblocker in Frage zu kommen, sollte ein Kind laut SOC ein „lang anhaltendes und intensives Muster von Geschlechtsabweichungen oder Geschlechtsdysphorie“ haben. (Die neueste Version des SOC wurde 2012 veröffentlicht, und eine aktualisierte Ausgabe ist dieses Frühjahr erwartet.) Geschlechtsspezifische Dysphorie wird oft von einem Psychiater beurteilt, der das Kind und seine Familie möglicherweise für eine Reihe von Sitzungen sehen möchte, bevor er eine Diagnose stellt.
Nach der Einnahme von Pubertätsblockern, die vollständig reversibel sind, kann ein Kind immer noch seine natürliche Pubertät durchlaufen, oder es kann mit der medizinischen Umstellung beginnen und sich schließlich mit Zustimmung der Eltern einer geschlechtsbejahenden Hormonbehandlung unterziehen. Das Endokrine Gesellschaft empfiehlt, mit der Verschreibung von Hormonen zu warten, bis ein Jugendlicher eine informierte Einwilligung geben kann, was allgemein als Alter von 16 Jahren anerkannt wird, obwohl dies der Fall ist weitestgehend akzeptiert dass ein Beginn vor dem 16. Lebensjahr in vielen Fällen angemessen ist. Für diejenigen, denen bei der Geburt eine Frau zugewiesen wurde, würde dies bedeuten, Testosteron einzunehmen, und für diejenigen, die bei der Geburt einem Mann zugewiesen wurden, Östrogen mit oder ohne Gestagen und einem Antiandrogen. Die Hormonbehandlung wird vom SOC als „teilweise reversibel“ angesehen, da einige Veränderungen, die sie verursacht, wie die Umverteilung des Körperfetts, reversibel sind und andere, wie die Vertiefung der Stimme durch Testosteron, dauerhaft sind.
Um eine Hormonbehandlung zu erhalten, sollte ein Transkind laut SOC eine „anhaltende, gut dokumentierte Geschlechtsdysphorie“ haben, oft wie von einem Anbieter für psychische Gesundheit festgestellt, der dann ein Empfehlungsschreiben für die Behandlung schreibt. Und obwohl die Endocrine Society empfiehlt, bis zum Alter von 16 Jahren zu warten, um mit der Hormonbehandlung zu beginnen, erkennt sie an, dass es zwingende Gründe geben kann, die Behandlung früher zu beginnen. In der Praxis erhalten viele es vor diesem Alter. Und ein Entwurf der neuen Version des SOC fällt das empfohlene Mindestalter für Starthormone bis 14.
„Es liegt nicht ganz am Alter, weil wir dazu neigen, einen gleichaltrigen Übergang zu vollziehen“, sagt Inwards-Breland. Mit anderen Worten, er möchte, dass seine Transpatienten in der Pubertät zu ihren Altersgenossen passen – und idealerweise nicht spät in der High School, lange nach ihren Altersgenossen, durch die Pubertät gehen. „Wahrscheinlich war der Jüngste etwa 13“, sagt er darüber, wann er einen Teenager mit Hormonen beginnen würde.
Die Entscheidung, wann ein Jugendlicher mit Hormonen beginnen sollte, ist ein Prozess, der das Kind, seine Familie und ein multidisziplinäres Team einbeziehen sollte, sagt Stephanie Roberts, MD, pädiatrische Endokrinologin am Gender Multispeciality Service am Boston Children’s Hospital. „Wir versuchen wirklich, es äußerst flexibel und individuell zu halten und im Laufe der Zeit mit dem jungen Menschen und seiner Familie zusammenzuarbeiten, um ihm zu helfen, seinen Lebensunterhalt zu finden [transition] Tore.”
Der dritte Schritt, der manchmal im Rahmen einer geschlechtsbejahenden Behandlung unternommen wird, ist eine Operation. Einige Operationen sind Optionen für Trans-Jugendliche, andere nicht. Die Endocrine Society empfiehlt, dass Operationen an den Genitalien verschoben werden, bis eine Person das Einwilligungsalter erreicht, das in den Vereinigten Staaten 18 Jahre beträgt.
Bei Jugendlichen, denen bei der Geburt eine Frau zugewiesen wurde, kann eine obere Operation durchgeführt werden, um eine flache Brust zu schaffen. Die Endocrine Society stellt fest, dass es nicht genügend Beweise gibt, um ein Mindestalter für diese Art von geschlechtsbejahenden Operationen festzulegen, und der Entwurf der aktualisierten SOC empfiehlt ein Mindestalter von 15 Jahren. „Normalerweise für a [person] Bei der Geburt als Frau zugewiesen, reift das Brustgewebe bis etwa 14 oder 15 weiter“, sagt Inwards-Breland. „Was ich Chirurgen gesehen habe, ist, dass sie sich nach 14 wohler fühlen.“ Wenn eine Person jedoch schon in einem relativ frühen Alter – etwa 13 – mit Pubertätsblockern gefolgt von einer Hormontherapie begonnen wird, wird sie nie Brustgewebe entwickeln und würde keine Operation benötigen, um es zu entfernen.
Obwohl es transsexuellen Jugendlichen technisch erlaubt ist, bestimmte Formen der geschlechtsbejahenden Betreuung zu erhalten, ist dies in der Praxis oft schwierig.
Eine häufige Barriere ist die Zustimmung der Familie. Bei Minderjährigen ist für jede Form der geschlechtsangleichenden Betreuung die Zustimmung der Eltern erforderlich, und nicht alle Eltern sind dazu bereit. Manche Eltern stimmen nie zu; für andere kann es eine Weile dauern, bis sie etwas über die Transgender-Gesundheit erfahren und sich damit anfreunden, ihr Kind medizinisch umstellen zu lassen.
Sogar Eltern, die unterstützend sein wollen, können die Dinge verlangsamen. Als Rose, ein Transgender-Mädchen in der kalifornischen Bay Area, sich zu ihrer Mutter Jessie im Alter von etwa 15 Jahren outete, wurde sie Patientin in der Gender-Klinik der Stanford Children’s Health und begann bald, Pubertätsblocker zu nehmen (Jessie bat darum, dass ihre Vornamen nur sein sollten aus Datenschutzgründen verwendet). Rose wollte kurz darauf mit einer Hormontherapie beginnen, aber Jessie zögerte. Sie wollte sicherstellen, dass sie das Richtige für ihre Tochter tat.
„Ich wusste nicht allzu viel über die Auswirkungen einer Hormontherapie, und um ehrlich zu sein, habe ich mich sogar gefragt, ob sie ihre Entscheidungen später bereuen und entscheiden wird, dass dies nicht das ist, was sie wollte“, sagt Jessie. „Als Eltern stellen wir alle möglichen Fragen und versuchen, alle Blickwinkel zu betrachten, versuchen herauszufinden, was wir als Eltern tun sollten, um Verantwortung zu übernehmen?“
Nachdem sie in der Klinik eine Ausbildung erhalten und einige harte Gespräche geführt hatte, gab Jessie ihr Einverständnis und Rose begann etwa ein Jahr später mit Hormonen. „Das Gewicht der Verantwortung für die Eltern, diese Entscheidung für ihr Kind zu treffen, ist sehr entmutigend.“
Ein weiteres großes Problem ist die Verfügbarkeit von pädiatrischen Gender-Kliniken. Umfassende multidisziplinäre Kliniken sind außerhalb städtischer Gebiete selten, sagt Inwards-Breland. Primärversorger können Trans-Gesundheitsversorgung anbieten, aber viele haben keine Erfahrung darin, insbesondere für Trans-Jugendliche.
„Wir haben immer noch diese Wüsten, in denen wir keine hochwertigen Transgender-Gesundheitsprogramme zur Verfügung haben“, sagt Roberts. „Jetzt stehen landesweit mehr als 50 pädiatrische Transgender-Gesundheitsprogramme zur Verfügung, aber es gibt immer noch Gebiete, in denen Patienten und ihre Familien möglicherweise lange Strecken zurücklegen müssen, um Zugang zu medizinischer Versorgung zu erhalten.“
Wenn eine Familie ein Programm findet, müssen sie oft mit langen Wartezeiten rechnen, bevor sie einen Fuß in die Tür bekommen können. Roses ursprüngliche Wartezeit betrug 6 Monate, und sie hatte Glück, nach 3 Monaten zu kommen, sagt Jessie. „So fühlt sie sich: Sie hat Glück. Sie ist eine der wenigen Glücklichen“, sagt Jessie.
Für diejenigen, die keinen Zugang zu persönlicher Versorgung haben, gibt es telemedizinische Optionen. Organisationen wie Queermed Bereitstellung von Fernbetreuung für Jugendliche, einschließlich Pubertätsblockern und Hormontherapie, in 14 Bundesstaaten im Südosten, in denen die regelmäßige Betreuung begrenzt ist.
Sobald sie drin sind, müssen sich die Familien um den Versicherungsschutz kümmern, der zwischen öffentlichen und privaten Plänen uneinheitlich ist. „Selbst wenn ein Patient versichert ist, kann er in Bezug auf den Zugang zu Transgender-bezogener Gesundheitsversorgung immer noch unterversichert sein“, sagt Roberts. Und Versicherungseinsprüche können weitere Verzögerungen hinzufügen.
Misstrauen gegenüber dem medizinischen System, einschließlich der Angst vor Diskriminierung und falschem Geschlecht, kann auch dazu führen, dass Trans-Jugendliche die Suche nach medizinischer Versorgung verzögern.
Diese Hindernisse bestehen in Staaten, in denen die geschlechtsbejahende Betreuung von Trans-Jugendlichen legal ist. Die Barrieren, die durch die jüngste Welle von Anti-Trans-Gesetzen in einigen Staaten eingeführt wurden, machen es in einigen Fällen illegal, dass ein Kind Zugang zu geschlechtsbejahender Betreuung erhält. Und dieser Ansturm von Rechnungen scheint nicht so schnell aufzuhören.