Mittwoch, 29. Juni 2022 (Kaiser News) – Der Kongress sollte gegen Medicare Advantage-Gesundheitspläne für Senioren vorgehen, die Patienten manchmal die lebenswichtige medizinische Versorgung verweigern, während sie die Regierung jedes Jahr mit Milliarden von Dollar überfordern, sagten Wachhunde der Regierung am Dienstag vor einem Gremium des Repräsentantenhauses.
Zeugen kritisierten die schnell wachsenden Gesundheitspläne bei einer Anhörung des Unterausschusses für Energie und Handel zu Aufsicht und Ermittlungen scharf. Sie zitierten eine Reihe kritischer Audits und anderer Berichte, die Pläne beschrieben, die den Zugang zur Gesundheitsversorgung verweigern, insbesondere solche mit einer hohen Rate von Patienten, die in ihrem letzten Lebensjahr abgemeldet wurden, während sie wahrscheinlich bei schlechter Gesundheit waren und mehr Dienstleistungen benötigten.
Die Abgeordnete Diana DeGette (D-Colo.), Vorsitzende des Unterausschusses, sagte, Senioren sollten nicht „durch zahlreiche Reifen springen“, um Zugang zur Gesundheitsversorgung zu erhalten.
Die Wachhunde empfahlen auch, Beschränkungen für „Gesundheitsbewertungen“ zu Hause einzuführen, da diese Besuche die Zahlungen für Pläne künstlich aufblähen könnten, ohne den Patienten eine angemessene Versorgung zu bieten. Sie forderten auch die Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) auf, ein scheiterndes Auditprogramm wiederzubeleben, das mehr als ein Jahrzehnt hinterherhinkt, wenn es darum geht, Milliarden mutmaßlicher Überzahlungen an die Gesundheitspläne wieder hereinzuholen, die hauptsächlich von privaten Versicherungsunternehmen betrieben werden.
Im Zusammenhang mit der Verweigerung der Behandlung sagte Erin Bliss, eine stellvertretende Generalinspektorin des Ministeriums für Gesundheit und Soziales, dass ein Medicare Advantage-Plan einen Antrag auf eine Computertomographie oder CT-Untersuchung abgelehnt habe, die „medizinisch notwendig war, um eine lebensbedrohliche Diagnose auszuschließen ( Aneurysma).“
Der Gesundheitsplan verlangte von den Patienten, dass sie zuerst eine Röntgenaufnahme machen mussten, um zu beweisen, dass a CT-Scan wurde benötigt.
Bliss sagte, Senioren „sind sich möglicherweise nicht bewusst, dass sie möglicherweise mit größeren Hindernissen beim Zugang zu bestimmten Arten von Gesundheitsdiensten in Medicare Advantage konfrontiert sind als in der ursprünglichen Medicare“.
Leslie Gordon vom Government Accountability Office, dem Überwachungsorgan des Kongresses, sagte, dass Senioren in ihrem letzten Lebensjahr doppelt so häufig aus Medicare Advantage-Plänen ausgestiegen seien wie andere Patienten, die die Pläne verlassen hätten.
Der Abgeordnete Frank Pallone Jr. (DN.J.), Vorsitzender des einflussreichen Energie- und Handelsausschusses, sagte, er sei „zutiefst besorgt“ zu hören, dass einige Patienten „ungerechtfertigten Hindernissen“ gegenüberstehen, um medizinische Versorgung zu erhalten.
Im Rahmen der ursprünglichen Medicare können Patienten jeden Arzt ihrer Wahl aufsuchen, obwohl sie möglicherweise eine Zusatzversicherung abschließen müssen, um Deckungslücken zu schließen.
Medicare Advantage-Pläne akzeptieren eine festgelegte Gebühr von der Regierung für die Deckung der Gesundheitsversorgung einer Person. Die Pläne bieten möglicherweise zusätzliche Leistungen, wie z. B. Zahnbehandlung, und kosten die Patienten weniger aus eigener Tasche, obwohl sie im Gegenzug die Auswahl der medizinischen Anbieter einschränken.
Abgesehen von diesen Kompromissen erweist sich Medicare Advantage für die Verbraucher eindeutig als attraktiv. Die Einschreibungen haben sich in den letzten zehn Jahren mehr als verdoppelt und erreichten im Jahr 2021 fast 27 Millionen Menschen. Das ist fast die Hälfte aller Menschen in Medicare, ein Trend, von dem viele Experten erwarten, dass er sich beschleunigen wird, wenn Legionen von Babyboomern in Rente gehen.
James Mathews, der die Medicare Payment Advisory Commission leitet, die den Kongress zur Medicare-Politik berät, sagte, Medicare Advantage könne die Kosten senken und die medizinische Versorgung verbessern, schöpfe dieses Potenzial jedoch trotz seiner breiten Akzeptanz bei Senioren nicht aus.
Besonders abwesend auf der Liste der Anhörungszeugen war jemand von CMS, das das 350-Milliarden-Dollar-Jahres-Programm durchführt. Die Agentur nahm einen Pass, obwohl die Republikaner des Komitees die CMS-Administratorin Chiquita Brooks-LaSure zur Aussage eingeladen hatten. Die Abgeordnete Cathy Rodgers (R-Wash.) sagte, sie sei „enttäuscht“, dass CMS gestochen habe, und nannte es eine „verpasste Gelegenheit“.
CMS hat auf eine Bitte um Stellungnahme nicht rechtzeitig zur Veröffentlichung geantwortet.
AHIP, das die Krankenversicherungsbranche vertritt, veröffentlichte eine Erklärung, in der es heißt, dass Medicare Advantage plant, „fast 30 Millionen Senioren und Menschen mit Behinderungen sowie den amerikanischen Steuerzahlern einen besseren Service, Zugang zur Versorgung und einen besseren Wert zu bieten“.
Bei der Anhörung am Dienstag betonten sowohl die Republikaner als auch die Demokraten die Notwendigkeit von Verbesserungen des Programms, während sie es entschieden unterstützten. Dennoch waren die Details und der Grad der Kritik ungewöhnlich.
Typischerweise sprechen sich Hunderte von Mitgliedern des Kongresses gegen Kürzungen bei Medicare Advantage aus und berufen sich auf seine wachsende Popularität.
Bei der Anhörung kritisierten die Aufseher scharf die seit Jahren umstrittenen Hausbesuche. Da Medicare Advantage höhere Raten für kränkere Patienten zahlt, können Krankenkassen davon profitieren, dass Patienten auf dem Papier kränker aussehen, als sie sind. Bliss sagte, Medicare habe 2017 2,6 Milliarden US-Dollar für Diagnosen gezahlt, die nur durch die Gesundheitsbewertungen gestützt wurden; Sie sagte, 3,5 Millionen Mitglieder hätten keine Aufzeichnungen über die Behandlung von Krankheiten, die während dieser Gesundheitsbewertungsbesuche diagnostiziert wurden.
Obwohl CMS sich entschieden hat, nicht bei der Anhörung zu erscheinen, wussten die Beamten schon vor Jahren, dass einige Krankenversicherungen das Zahlungssystem missbrauchten, um die Gewinne zu steigern, und doch führten sie das Programm jahrelang als das, was ein CMS-Beamter ein „Ehrensystem“ nannte.
CMS wollte die Dinge ab 2007 ändern, als es einen Auditplan namens „Risk Adjustment Data Validation“ oder RADV einführte. Gesundheitspläne wurden angewiesen, CMS medizinische Aufzeichnungen zu senden, die den Gesundheitszustand jedes Patienten und Rückzahlungen dokumentierten, wenn dies nicht möglich war.
Die Ergebnisse waren katastrophal und zeigten, dass 35 von 37 Plänen, die für die Prüfung ausgewählt wurden, überbezahlt waren, manchmal um Tausende von Dollar pro Patient. Häufige Erkrankungen, die überbewertet oder nicht verifizierbar waren, reichten von Diabetes mit chronischen Komplikationen bis hin zu schweren Depressionen.
CMS hat jedoch immer noch keine Audits abgeschlossen, die bis ins Jahr 2011 zurückreichen, durch die Beamte erwartet hatten, mehr als 600 Millionen US-Dollar an Überzahlungen aufgrund unbestätigter Diagnosen wieder hereinzuholen.
Im September 2019 verklagte KHN CMS gemäß dem Freedom of Information Act, um die Agentur zu zwingen, Audits von 2011, 2012 und 2013 freizugeben – Audits, von denen die Agentur behauptet, dass sie immer noch nicht abgeschlossen sind. CMS soll die Audits noch in diesem Jahr veröffentlichen.
KHN (Kaiser Health News) ist eine nationale Nachrichtenredaktion, die ausführlichen Journalismus über Gesundheitsthemen produziert. Zusammen mit Policy Analysis and Polling ist KHN eines der drei großen operativen Programme der KFF (Kaiser Family Foundation). KFF ist eine gestiftete gemeinnützige Organisation, die der Nation Informationen zu Gesundheitsfragen zur Verfügung stellt.
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