Vor nicht allzu langer Zeit garantierte die Diagnose rheumatoide Arthritis ein Leben voller Schmerzen und Behinderungen. Obwohl es immer noch kein Heilmittel gibt, sind die Aussichten viel rosiger.
„[Things] haben sich definitiv zum Besseren verändert“, sagt Dr. Beth Jonas, Rheumatologin am Thurston Arthritis Research Center der University of North Carolina.
Medikamente, die als biologische Reaktionsmodifikatoren – oder Biologika – bezeichnet werden, haben den Spieß umgedreht. Der Einsatz und die Weiterentwicklung dieser Medikamente haben Menschen mit RA – und ihren Ärzten – Hoffnung gegeben.
„Das ist jetzt, im Jahr 2017, für mich sehr ungewöhnlich [someone] die ich einfach nicht behandeln kann“, sagt Jonas. „Ich kann Ihnen gar nicht sagen, wie toll sich das anfühlt. Es ist ein himmelweiter Unterschied zu noch vor 20 Jahren, vor der Einführung von Biologika.“
Die Behandlung von RA hat seit den Tagen des Aderlasses und Blutegels – den Goldstandards der Behandlung vor vielen Jahrzehnten – große Fortschritte gemacht.
In den 1930er Jahren verwendeten Ärzte echtes Gold zur Behandlung von RA-Patienten. Diese Injektionen gehörten zu einer Gruppe von Medikamenten, die als krankheitsmodifizierende Antirheumatika bezeichnet werden. Sie kennen sie wahrscheinlich als DMARDs.
Goldverbindungen werden heutzutage kaum noch verwendet. Seit den 1990er Jahren ist der Grundstein der RA-Behandlungspläne ein DMARD namens Methotrexat. Anstatt Schmerzen und Symptome direkt zu behandeln, gehen sie der Grunderkrankung nach. Dadurch, sagt Jonas, haben die Menschen weniger Entzündungen, Schmerzen und Schäden.
„Methotrexat war ein echter Game Changer. Es hat die Leute aufgeweckt und bewegt“, sagt sie.
Einige, fügt sie hinzu, nicht alle. Jonas sagt, dass etwa die Hälfte der Leute mit RA angefangen haben.
Im Laufe der Zeit erlangten Forscher ein besseres Verständnis darüber, wie die Krankheit im Körper wirkt. Dies führte zur Entdeckung neuer Körperteile, auf die man sich konzentrieren konnte, und zur Entwicklung von Biologika.
Bei diesen biologischen DMARDs handelt es sich um gentechnisch veränderte Proteine, die aus menschlichen Genen hergestellt werden. Sie zielen auf Teile Ihres Immunsystems ab, die Entzündungen auslösen.
Sie tun dies mit dem Ziel eines Scharfschützen.
Guy Eakin, Senior Vice President für wissenschaftliche Strategie bei der Arthritis Foundation in Atlanta, sagt, dass dies eine große Veränderung gegenüber nicht-biologischen Medikamenten wie Methotrexat sei, die RA eher mit einem Vorschlaghammer-ähnlichen Ansatz bekämpfen.
„Der größte Vorteil der Verwendung von Biologika zur Behandlung rheumatoider Arthritis besteht darin, dass sie gezielt auf einen bestimmten Akteur im Immunsystem unseres Körpers ausgerichtet werden können“, sagt er.
Eines der Hauptprobleme bei herkömmlichen oralen DMARDs wie Methotrexat ist, dass es Wochen bis Monate dauert, bis sie wirken. Nicht so bei Biologika.
„Mittlerweile haben wir mit Biologika ein wirkungsvolles und schnelles Werkzeug in die Hand bekommen, und ihre Fähigkeit, Gelenkschäden vorzubeugen, ist besser“, sagt Jonas. „Was wir im Laufe der Zeit gelernt haben, ist, dass eine Kombination aus Biologika und Methotrexat besser wirkt als beides allein.“
Etanercept (Enbrel) war das erste Biologikum, das von der FDA zugelassen wurde. Seit dieser Zulassung im Jahr 1998 gibt es nun mindestens acht weitere Biologika für RA.
Die ersten waren als Anti-TNF-Mittel bekannt. Mit anderen Worten: Sie blockieren eine Substanz namens Tumornekrosefaktor. TNF verursacht Gelenkentzündungen und -zerstörung.
Wenn Ihr Arzt sich für die Behandlung mit Biologika entscheidet, erhalten Sie in der Regel zuerst TNF-Hemmer.
Was aber, wenn Ihre RA nichts mit TNF zu tun hat?
„Es kann schwierig sein, das richtige Medikament vorherzusagen“, sagt Jonas. „Die meisten unserer ersten Mittel sind TNF-Inhibitoren, aber möglicherweise müssen wir auf Biologika mit anderen Wirkmechanismen umsteigen.“
Weitere zur Behandlung von RA eingesetzte Biologika sind:
Abatacept: Blockiert die Kommunikation zwischen entzündlichen T-Zellen (das sind eine Art weiße Blutkörperchen)
Anakinra: Hemmt das Protein Interleukin-1, ein Hauptverursacher von Entzündungen
Baricitinib: Ein JAK-Hemmer, der Entzündungen eindämmt
Rituximab: Ursprünglich zur Bekämpfung des Non-Hodgkin-Lymphoms eingesetzt, zerstört es weiße Blutkörperchen, die Entzündungen verursachen.
Sarilumab: Ein Antikörper, der den Interleukin-6-Rezeptor blockiert, der bekanntermaßen Entzündungen verursacht
Tocilizumab: Wirkt auf Interleukin-6, ein Protein des Immunsystems, das Entzündungen anheizt
Tofacitinib ist fast eine Klasse für sich. Sie können es oral einnehmen. Es hemmt Enzyme, die Entzündungen verursachen.
Wenn er über das biologische Gesamtbild nachdenkt, fällt Eakin ein Sprichwort aus den „Spider-Man“-Filmen ein: „Mit großer Kraft geht große Verantwortung einher“, sagt er.
„Wenn wir über RA sprechen, schalten wir mit Biologika tatsächlich einen Teil des Immunsystems aus. Oder allgemeiner gesagt, wir manipulieren das Immunsystem.“
Die beste Strategie besteht darin, mit Ihrem Arzt über die verschiedenen Nebenwirkungen der einzelnen Medikamente zu sprechen.
„Das größte Risiko bei dieser ganzen Klasse biologischer Arzneimittel ist eine Infektion“, sagt Jonas. Das liegt an den Veränderungen, die die Medikamente auf Ihr Immunsystem bewirken.
Es gab andere Bedenken. Die FDA gab 2009 eine Warnung heraus, dass bei Kindern und Jugendlichen, die Biologika zur Behandlung von juveniler Arthritis verwenden, ein erhöhtes Krebsrisiko besteht. Allerdings besteht laut Eakin auch ein Risiko durch andere Medikamente, die zur Behandlung derselben Krankheit eingesetzt werden.
„Wenn man sich die Abrechnungsunterlagen der letzten 15 Jahre anschaut, sieht man, dass das Krebsrisiko für Kinder, die Biologika einnehmen, ähnlich ist wie für Kinder, die keine nehmen“, sagt er.
Die größte Hürde bei Biologika ist der Preis.
„Der Aufwand ist verrückt, die Kosten sind hoch“, sagt Jonas.
Eine gewisse Erleichterung könnte eine neue Medikamentenlinie namens Biosimilars bringen, die bald auf den Markt kommen wird.
Laut der Arthritis Foundation haben Biosimilars „das Potenzial, Menschen mit Arthritis eine sichere und wirksame Behandlung zu deutlich geringeren Kosten als biologische Markenmedikamente zu bieten.“
Aber machen Sie keinen Fehler. Biosimilars sind definitiv keine generischen Versionen von Biologika.
Generika sind Kopien von Markenmedikamenten, mit demselben Wirkstoff, in allem gleich: Dosierung, Sicherheit, Stärke usw.
Biosimilars sind genau das, was der Name schon sagt. Sie ähneln dem biologischen Präparat, auf dem sie basieren, aber da sie aus lebenden Organismen hergestellt werden, gibt es akzeptable Unterschiede. Hinsichtlich Sicherheit, Wirksamkeit und Reinheit weisen sie keine wesentlichen klinischen Unterschiede zum Biologikum auf.
„Biosimilars unterscheiden sich in sehr nuancierter Weise von Biologika“, sagt Eakin. „Aber im Großen und Ganzen gelten sie als identisch.“
Die geschätzte Kostenreduzierung für ein Biosimilar beträgt 15 bis 20 %.
Unabhängig von den Kosten gilt bei der Behandlung von RA mit Biologika die Grundregel: Je früher, desto besser.
„Wir wissen, dass die Wahrscheinlichkeit einer Gelenkschädigung umso größer ist, je länger man an RA leidet. Daher ist es wichtig, damit anzufangen, bevor das passiert“, sagt Jonas. „Und wenn das Timing stimmt, sind die Ergebnisse erstaunlich.“