Dean Purcell/Getty Images
- Eine Frau in Neuseeland entdeckte in ihrem Körper ein Operationsbesteck in der Größe eines „Esstellers“.
- Es sei nach ihrem Kaiserschnitt im Jahr 2020 18 Monate lang in ihrem Bauch geblieben, schrieb ein örtlicher Beamter.
- Ihr medizinisches Team konnte den „extragroßen“ Wundspreizer während der Operation nicht berücksichtigen.
Eine Frau in den Zwanzigern, die sich in Auckland, Neuseeland, einem Kaiserschnitt unterzogen hatte, entdeckte 18 Monate später, dass ein chirurgisches Instrument von der „Größe eines Esstellers“ in ihrem Körper zurückgeblieben war.
Die junge Mutter, deren Name nicht genannt wurde, habe nach der Geburt im Jahr 2020 unter chronischen Schmerzen gelitten, schrieb sieMorag McDowell, neuseeländischer Kommissar für Gesundheit und Behinderung, am Montag.
Sie ließ sich mehrfach untersuchen und röntgen, aber die Ärzte konnten die Ursache der Schmerzen nicht finden.
Als die Schmerzen so stark wurden, dass sie 2021 in die Notaufnahme eines Krankenhauses eingeliefert wurde, fand ein CT-Scan „zufällig“ noch einen Alexis-Wundspreizer – ein Gerät, mit dem die Wundöffnung während einer Operation erweitert wird – immer noch in ihrem Bauch, schrieb McDowell.
Das aus transparentem Kunststoff gefertigte runde und röhrenförmige Instrument hatte „ungefähr die Größe eines Esstellers“ und wird normalerweise bei einem Kaiserschnitt entfernt, bevor die Haut des Patienten genäht wird, fügte McDowell hinzu.
Nach der Entdeckung sei es sofort aus dem Körper der Frau entfernt worden und sie habe Anzeige erstattet, schrieb der Kommissar.
Bei der Prüfung ihres Falles stellte McDowell fest, dass das Auckland City Hospital, das von Te Whatu Ora Te Toka Tumai Auckland, ehemals Auckland District Health Board, betrieben wird, gegen die Standards der medizinischen Versorgung verstoßen hatte.
„Meiner Ansicht nach ist es selbstverständlich, dass die bereitgestellte Pflege unter dem angemessenen Standard lag“, schrieb McDowell und nannte den Vorfall ein „Niemals-Ereignis“.
Laut McDowell waren bei der Operation im Jahr 2020 ein Chirurg, ein leitender Assistenzarzt, eine Instrumentenschwester, drei Krankenpfleger, zwei Anästhesisten, zwei Anästhesietechniker und eine OP-Hebamme anwesend.
In der Zusammenfassung eines Chirurgen hieß es, dass beim Kaiserschnitt der Frau ein „extra großer“ Retraktor verwendet worden sei, weil ein großer Retraktor zu klein für den Einschnitt sei, bemerkte McDowell.
Ärzteteams zählen in der Regel die Anzahl der bei einer Operation verwendeten Instrumente vor und nach der Operation. Aber Alexis-Wundspreizer gehörten im Jahr 2020 in der Einrichtung Te Whatu Ora nicht zur Zählroutine, schrieb McDowell unter Berufung auf die dortigen Krankenschwestern.
Eine Krankenschwester sagte, es könnte daran liegen, dass die Retraktoren nicht vollständig in die Wunde eindringen, fügte McDowell hinzu. Ob sie dafür einen offiziellen Grund fand, machte sie nicht.
„Das beteiligte Personal hat keine Erklärung dafür, wie der Retraktor in die Bauchhöhle gelangte oder warum er vor dem Verschluss nicht identifiziert wurde“, schrieb sie.
Der Kommissar stellte fest, dass sich die Mitarbeiter von Te Whatu Ora entschuldigten, aber sagten, sie hätten es versäumt, die angemessene Pflege zu leisten. Dennoch sei der Fehler in erster Linie ein Versagen des Systems gewesen, fügte sie hinzu.
„Wie in meinem Bericht dargelegt, lag die Pflege in diesem Fall deutlich unter dem angemessenen Standard und führte zu einer längeren Zeit der Not für die Frau“, schrieb McDowell. „Es hätte Systeme geben müssen, um dies zu verhindern.“
McDowell forderte Te Whatu Ora auf, sich persönlich bei der Frau zu entschuldigen, und sagte, sie werde die Organisation für weitere Maßnahmen an den Verfahrensleiter verweisen.
Mike Shepherd, Betriebsleiter der Te Whatu Ora Group für Te Toka Tumai Auckland, entschuldigte sich in einer Erklärung gegenüber den Medien für den Fehler.
„Im Namen unseres Frauengesundheitsdienstes bei Te Toka Tumai Auckland und Te Whatu Ora möchte ich zum Ausdruck bringen, wie leid es uns tut, was der Patientin widerfahren ist, und anerkennen, welche Auswirkungen dies auf sie und ihr Whanau gehabt haben wird.“ Shepherd sagte:pro CNN.
Te Whatu Ora Te Toka Tumai Auckland reagierte nicht sofort auf eine Anfrage von Insider nach einem Kommentar.