Ein fehlerhaftes automatisches Triebwerksdrosselsystem, das von Piloten nicht ordnungsgemäß überwacht wurde, führte im Januar 2021 zu einem tödlichen Absturz eines Sriwijaya 737-500-Jets, sagte Indonesiens Flugunfallermittler KNKT in einem Abschlussbericht am Donnerstag.
Der Absturz in die Javasee nach dem Start in Jakarta, bei dem alle 62 Menschen an Bord ums Leben kamen, war Indonesiens dritter großer Verkehrsflugzeugabsturz in etwas mehr als sechs Jahren und warf ein Schlaglicht auf seine schlechte Flugsicherheitsbilanz.
Probleme mit dem Autothrottle-System, das die Motorleistung automatisch steuert, seien seit 2013 65 Mal in den Wartungsprotokollen des 26 Jahre alten Jets gemeldet worden und seien vor dem Unfall immer noch ungelöst gewesen, sagte die Agentur in ihrem 202-seitigen Bericht.
Ein funktionierender Autothrottle ist nicht erforderlich, damit ein Flugzeug abgefertigt werden kann, da die Piloten die Schubhebel manuell steuern können.
KNKT sagte jedoch, dass sie in diesem Fall die asymmetrische Schubsituation, bei der sich der linke Triebwerksgashebel nach dem Start auf eine Geschwindigkeit von nur 34 % zurückbewegte, während der rechte Hebel in seiner ursprünglichen Steigflugeinstellung bei etwa 92 % blieb, offenbar nicht genau überwacht hatten. .
„Es gab mehrere Hinweise, die die Piloten hätten überprüfen können, um die Anomalien des Flugzeugs zu identifizieren, wie Triebwerksparameter, Schubhebelposition und Rollwinkel“, sagte die Agentur und fügte hinzu, dass Selbstgefälligkeit und Bestätigungsverzerrung ein Faktor für die Armen gewesen sein könnten Überwachung.
Sriwijaya antwortete nicht sofort auf eine Bitte um Stellungnahme. Boeing, der Hersteller des 737-500-Jets, lehnte eine Stellungnahme ab.
Bei etwa 10.700 Fuß schaltete sich der Autopilot aus und das Flugzeug rollte um mehr als 45 Grad nach links und begann seinen Tauchgang ins Meer.
Der erste Offizier sagte „verärgert, verärgert“ und „Kapitän, Kapitän“, bevor die Aufzeichnung stoppte, aber der Kanal des Kapitäns funktionierte nicht, was es für die Ermittler schwieriger machte, die Ereignisse zu analysieren.
Eine gestörte Situation betrifft ein Flugzeug, das außerhalb der normalen Flugparameter wie Geschwindigkeit, Winkel oder Höhe operiert.
KNKT-Chefermittler Nurcahyo Utomo sagte Reportern, dass es keine Vorschriften und Richtlinien für Schulungen zur Prävention von Aufregungen durch indonesische Fluggesellschaften gegeben habe, die die Fähigkeit eines Piloten sicherstellten, das Auftreten unerwünschter Situationen zu verhindern, wobei ein wichtiger Teil davon die Überwachung sei.
Sriwijaya hat seitdem solche Schulungen für seine Piloten durchgeführt, sagte er.
KNKT hatte den Mangel an verärgertem Erholungstraining nach dem Absturz eines Flugzeugs von AirAsia Indonesia im Jahr 2014 angesprochen, bei dem alle 162 Menschen an Bord ums Leben kamen.
Dem Abschlussbericht zufolge wurde dann 2017 in Indonesien ein Training zur Genesung von Verstimmungen vorgeschrieben, aber Utomo sagte, die Luftfahrtbehörde habe die Anforderung nicht aktualisiert, nachdem die UN-Luftfahrtbehörde ICAO 2018 gesagt hatte, der Kurs sollte auch die Verhütung von Verstimmungen beinhalten.
Indonesien führt aktualisierte Schulungen zur Prävention und Genesung von Verstimmungen ein, sagte KNKT in dem Bericht.