Eine Entbindungsstation wurde als unzureichend eingestuft, nachdem ein "Mangel an Lernen" aus dem Tod einer Mutter in neuen schwerwiegenden Fällen zu "gleichen Fehlern" geführt hat.
Die Inspektoren der Care Quality Commission (CQC) tauchten unangekündigt im Basildon University Hospital in Essex auf, nachdem ein Whistleblower Befürchtungen geäußert hatte.
Der Wachhund forderte die Abteilung auf, sich im letzten Jahr zu verbessern, kehrte jedoch aufgrund von Bedenken wegen sechs Fällen in diesem Jahr zurück.
Clare Panniker vom Krankenhaus-Trust sagte, es sei "auf die Verbesserung ausgerichtet".
Die Einheit wurde nach dem Tod von Baby Ennis Pecaku im September 2018 und Mutter Gabriela Pintilie (36) im Februar 2019 kritisiert.
Der CQC inspizierte die Abteilung in dem Monat, in dem Frau Pintilie starb, und sagte, dass die Einheit, die einst als hervorragend bewertet worden war, verbessert werden müsse.
Im Juni kehrten die Inspektoren zu einer überraschenden "konzentrierten" Inspektion zurück, nachdem sie von einem anonymen Whistleblower kontaktiert worden waren.
Sie waren besorgt über Babys, die eine spezielle Kühlbehandlung benötigen, die manchmal Neugeborenen angeboten wird, die während der Geburt Sauerstoffmangel hatten.
Während ihres Besuchs stellten die Inspektoren fest:
- Frauen mit hohem Risiko gebären in einem Gebiet mit geringem Risiko
- Nicht genug Personal mit den richtigen Fähigkeiten und Erfahrungen
- "Dysfunktionale" Arbeit zwischen Hebammen, Ärzten und Beratern, die sich auf die "erhöhte Anzahl gemeldeter Sicherheitsvorfälle" auswirkte.
- Bedenken hinsichtlich der Überwachung des fetalen Herzens
- Frauen werden mit Zimmernummern anstelle ihrer Namen bezeichnet
- Eine "mangelnde Reaktion der Berater auf Notfälle", die zu Verzögerungen führt
Der CQC verwies auch auf Fragen im Zusammenhang mit dem Tod von Frau Pintilie, die im Bericht nicht genannt wurde, und sagte, fünf schwerwiegende Vorfälle hätten "die gleichen Mängel bei der Versorgung festgestellt".
"Dies zeigte, dass es an Lernen aus früheren Vorfällen mangelte und die ergriffenen Maßnahmen nicht eingebettet waren."
Es wurden jedoch auch mehrere Bereiche bewährter Verfahren ermittelt.
Frau Panniker, Geschäftsführerin des NHS Foundation Trust in Mid und South Essex, der das Krankenhaus leitet, sagte, die schwerwiegenden Fälle würden unabhängig untersucht, 1,8 Mio. GBP seien in Personal investiert worden, und ein neuer klinischer Direktor sei im Amt.
Neun Hebammen und zwei Berater hatten bereits ihre Arbeit aufgenommen, und im Herbst würden 20 weitere Hebammen hinzukommen.
Sie sagte auch, dass die schlechte Arbeitskultur "inakzeptabel" sei und nicht toleriert werde.
"Wir haben uns in den letzten Monaten wirklich darauf konzentriert, die Verbesserungen vorzunehmen, die bedeuten, dass Frauen zuversichtlich sein können, ihre Babys in der Entbindungsabteilung von Basildon zu haben und dabei sehr sicher zu sein", sagte sie.
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