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Das Kind wurde in der Lücke zwischen zwei Treppen gefangen
Ein vierjähriges Kind wurde zwischen zwei Treppentoren gefangen und starb Tage, nachdem ein Gesundheitsbesucher in seinem Haus "schmutzige Zustände" und "Elend" gemeldet hatte.
Eine ernsthafte Fallprüfung ergab, dass das als AH bekannte Kind im April 2019 nach einem Herzstillstand drei Wochen nach dem Unfall in seinem Haus in Norfolk starb.
Es gab oft kein Essen im Haus und Kinder wurden in verschmutzten Windeln zurückgelassen, heißt es in dem Bericht.
Die beteiligten Agenturen müssen erneut prüfen, wie sie die Vernachlässigung bewerten.
Die Überprüfung durch die Norfolk Safeguarding Children Partnership (NSCP) ergab, dass die Behörden während der Kinder-AH und des Lebens ihrer Geschwister eine Reihe von "Bedenken hinsichtlich Vernachlässigung" kannten.
Trotzdem wurde entschieden, dass die Familie die Schwelle für eine Bewertung der Sozialarbeit nicht erreicht.
"Schmutziges Haus und Garten"
Der Unfall ereignete sich am 3. April, als AH und drei der vier Geschwister des Kindes zu Hause waren, teilte der Local Democracy Reporting Service mit.
Die Polizei, die auf einen Anruf von 999 reagierte, sagte, das Haus sei in "absolutem Elend".
In dem Bericht heißt es: "Kind AH wurde in der Lücke zwischen dem ursprünglichen Treppentor und einem hinzugefügten gefunden, um zu verhindern, dass die Kinder über das untere klettern."
Im März wurde die Familie von einem Gesundheitsbesucher zur Unterstützung der Familie überwiesen, der "den schmutzigen Zustand von Haus und Garten, die Sicherheit der Kinder und die Risiken des Treppentors" feststellte.
Sie seien jedoch "glücklich, lebhaft und belastbar" mit einer "herzlichen Beziehung zu ihrer Mutter, die sie eindeutig liebte", fügte der Bericht hinzu.
Fachleute waren der Meinung, dass AHs Mutter "von den Anforderungen einer großen Familie, eines geringen Einkommens und ohne Unterstützung durch Freunde oder Familie überwältigt war".
Die Geschwister von AH sind jetzt in Pflege gegangen oder werden vom Rat betreut.
Chris Robson, Vorsitzender der NSCP, sagte: "Dies war ein tragischer Unfall. AHs Mutter wollte ihn durch die Installation dieser Tore schützen."
Die Überprüfung gemacht sechs Empfehlungen darüber, wie Agenturen die Einschätzung des Unterstützungsbedarfs verbessern könnten.
Herr Robson sagte, in diesem Fall hätte "mehr getan werden können".
Er fügte hinzu: "Unter den richtigen Umständen besteht kein Zweifel daran, dass Treppenhäuser Leben retten."
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