Ein Tabellenkalkulationsfehler führte zu einer Verzögerung bei der Eröffnung des Krankenhauses in Edinburgh

Ein neuer Bericht hat ergeben, dass ein Fehler in einer Tabelle eine Reihe von Ereignissen in Gang gesetzt hat, die die Eröffnung eines 150-Millionen-Pfund-Krankenhauses verzögerten.

Last-Minute-Probleme mit der Belüftung verhinderten die Eröffnung des neuen Kinderkrankenhauses in Edinburgh im vergangenen Juli.

Eine von NHS Lothian in Auftrag gegebene Überprüfung zeigt, dass in einer Tabelle von 2012 mit den Spezifikationen für den Luftstrom in Intensivstationen ein "menschlicher Fehler" aufgetreten ist.

Der Fehler wurde übersehen, was die Prüfer als "kollektives Versagen" bezeichnen.

Erst als das Krankenhaus an NHS Lothian übergeben worden war und monatliche Rückzahlungen in Höhe von 1,4 Mio. GBP begonnen hatten, stellten unabhängige Überprüfungen fest, dass die Intensivpflegeräume mit dem falschen Luftstrom betrieben wurden.

Seitdem wurden Abhilfemaßnahmen im Wert von 16 Mio. GBP durchgeführt, und im Juli wurden im neuen Sick Kids-Gebäude ambulante Termine abgehalten.

Der vollständige Eröffnungstermin des Krankenhauses, der zuvor für den Herbst festgelegt wurde, wird derzeit im Lichte der Coronavirus-Krise überprüft.

NHS Lothian sagte, es habe bereits eine Reihe von Empfehlungen zur Verbesserung des Berichts abgegeben, um "sicherzustellen, dass zukünftige Kapitalprojekte davon profitieren".

"Kollektives Versagen"

Eine öffentliche Untersuchung der Probleme im Sick Kids Hospital und auf dem Campus des Queen Elizabeth University Hospital in Glasgow ist ebenfalls im Gange.

NHS Lothian bat die Wirtschaftsprüfungsgesellschaft Grant Thornton darum eine Überprüfung der Rolle des Gesundheitsamtes im Sick Kids-Projekt durchführen, Das erste NHS-Krankenhaus, das nach dem privaten Finanzierungsmodell der schottischen Regierung gebaut wurde, das als Non-Profit Distribution (NPD) bekannt ist.

NHS Lothian legte die Anforderungen für das Krankenhaus fest, aber das private Konsortium IHSL entwarf, baute und finanzierte die Einrichtung in einem Vertrag, der in den nächsten 25 Jahren, einschließlich Wartungs- und Facility-Management-Gebühren, 432 Mio. GBP kosten wird.

Die Überprüfung durch Grant Thornton ergab, dass es "ein kollektives Versagen der beteiligten Parteien" gab und dass "kein einziges Ereignis identifiziert werden konnte, das zu den Fehlern führte".

Was schief gelaufen ist?

Der Kern der Sick Kids-Saga ist, dass die Intensivstationen des Krankenhauses 10 Luftwechsel pro Stunde benötigen, um den Beatmungsrichtlinien zur Kontrolle von Infektionen zu entsprechen.

Die Einhaltung dieser Richtlinien war im Projektvertrag vorgesehen, aber die Intensivpflegeräume wurden mit einem Lüftungssystem ausgestattet, das nur vier Luftwechsel pro Stunde durchführte.

Der Grant Thornton-Bericht beschreibt, wie dieses Versehen nicht entdeckt wurde.

• Eine Tabelle mit dem Namen "Umweltmatrix" aus dem Jahr 2012 enthielt den Fehler "Vier Luftwechsel" für die Intensivpflege. In dem Grant Thornton-Bericht heißt es: "Dies scheint, basierend auf unserer Überprüfung, ein menschliches Versagen beim Kopieren der allgemeinen Belüftungskriterien für Vierbettzimmer in die Details des Intensivpflegeraums zu sein." Keiner der an der Matrix beteiligten unabhängigen Auftragnehmer hat die Aufsicht übernommen
• Die Umweltmatrix wurde dann in das Ausschreibungsverfahren 2013 aufgenommen, bei dem drei Unternehmen den Bau des Krankenhauses beantragten. Einer der drei Bieter reichte eine überarbeitete Umweltmatrix mit den richtigen Luftwechseln für die Intensivpflege ein, gewann jedoch nicht den Auftrag und die Korrektur wurde vom Team, das die Angebote bewertete, nicht übernommen
• Im Jahr 2019 wurde laut dem Bericht eine Vertragsstreitigkeit zwischen NHS Lothian und IHSL über 11,9 Mio. GBP beigelegt, da Bedenken hinsichtlich des Cashflows des Konsortiums bestehen. Dies "zementierte den Fehler vertraglich", da der Fehler "vier Luftwechsel" für die Intensivpflege in diesen Deal geschrieben wurde
• Ein weiterer Fehler in der Umweltmatrix, die Einbeziehung von Badezimmern in die Intensivpflege, wurde 2016 festgestellt, aber der Fehler beim Luftwechsel wurde zu diesem Zeitpunkt noch nicht festgestellt
• Ein von beiden Seiten ernannter unabhängiger Tester "stellte laut Bericht nicht fest, dass die Richtlinien für die Intensivpflege nicht eingehalten wurden"

Gesundheitsamt 'nicht konsultiert' zum Finanzwechsel

Der Grant Thornton-Bericht nennt die Komplexität des Projekts als einen großen Faktor für seine wiederholten Probleme.

Es wird darauf hingewiesen, dass das neue Krankenhaus 2010 von einem traditionell finanzierten Projekt auf das NPD-Modell umgestellt wurde. "NHS Lothian wurde vor der Entscheidung nicht zu der Änderung des Finanzierungsmodells konsultiert."

Dieser Schritt erfolgte nach vierjähriger Arbeit von NHS Lothian an dem Projekt.

Das Health Board übergab seine Arbeit an potenzielle Bieter, um den Beschaffungsprozess zu beschleunigen, machte jedoch klar, dass die Verantwortung für das Design und den Bau beim siegreichen Konsortium liegen würde.

Der von der schottischen Regierung genehmigte Schritt führte laut dem Bericht jedoch zu "potenziellen Unklarheiten" hinsichtlich der Designanforderungen.

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Calum Campbell, Geschäftsführer von NHS Lothian, lobte den Umfang der Analyse in der Überprüfung angesichts des "komplexen und signifikanten" Umfangs der Dokumentation im Zusammenhang mit dem 12 Jahre alten Projekt.

Er sagte: "Es wurden Empfehlungen in Bezug auf Entscheidungsfindung, Klarheit, klinisches Engagement und Einbeziehung externer Berater gegeben.

"Einige identifizierte Bereiche wurden bereits angesprochen, andere werden innerhalb der vereinbarten Fristen umgesetzt, um sicherzustellen, dass zukünftige Kapitalprojekte davon profitieren.

"Die Abteilung für klinische Neurowissenschaften und die ambulanten Dienste für Kinder haben sich bereits in ihrem neuen Zuhause niedergelassen und wir freuen uns auf die baldige vollständige Eröffnung."